Bersama dokumen ini saya memberikan persetujuan untuk menjalankan pemeriksaan infeksi virus corona secara molekuler. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi material genetic dari virus corona. Saya telah di jelaskan arti dari pemeriksaan yang Positif dan Negatif.
Saya mengerti bahwa pemeriksaan ini dilakukan dengan dasar kerahasiaan, yang berarti saya setuju mencantumkan nama, alamat, serta nomer telepon / email pada formulir ini sebagai dasar untuk pengiriman hasil softcopy, namun informasi ini tidak akan di ungkap kepada pihak lain selain pihak pembayar dan Dinas Kesehatan. Saya mengerti bahwa kesediaan saya untuk menyediakan informasi tersebut, adalah langkah terbaik bagi saya untuk menerima informasi terkait perawatan medis yang di perlukan selanjutnya.
Bersama surat ini, saya mengijinkan semua hasil pemeriksaan untuk dapat diberikan kepada otoritas terkait, keluarga yang ditunjuk dan pihak pembayar.
Pengungkapan inforamasi lain akan membutuhkan persetujuan tertulis dari saya.